TEMA 8. CUIDADOS PALIATIVOS Y TANATOLÓGICOS

 CUIDADOS PALIATIVOS Y TANATOLÓGICOS

En la carrera de medicina se nos enseña sobre patologías, fisiopatología, anatomía, farmacología, bioquímica, salud mental, clínica, y se aborda desde diferentes puntos, a través de la Medicina Interna, de Medicina Familiar, de Cirugía, desde el punto de vista de Rehabilitación, Pediatría e incluso Urgencias, sin embargo, algo de lo que jamás tenemos consciencia y no es hasta que lo vivimos cuando nos pasa por la mente la importancia que conlleva el tener durante nuestra formación un apartado exclusivo sobre la muerte y los cuidados ante el dolor del paciente.

 

Nadie nos enseña a como dar las malas noticias, nadie nos dice como informar a un familiar que su allegado ha partido de este mundo y que se pudo hacer todo lo posible pero las condiciones y sus estado de salud no ayudaron en general, nadie nos dice que palabras emplear pero lo único que no puedes hacer es quebrarte en ese momento, que aunque estés completamente destrozado por dentro no puedes romperte pues la noticia que estas a punto de dar rompe más al oyente que a ti mismo, nadie nos enseña a lidiar con la muerte

 Y efectivamente, no tenemos que lidiar con ella, no tenemos que luchar con ella y bien lo demuestran las raíces de nuestra cultura. El México prehispánico sabía y conocía la muerte, entendía que era un paso más en la vida, creían en la resurrección e incluso sabían a ciencia cierta en que ser podría reencarnar la persona, inclusive, le daban diversas connotaciones a la muerte dependiendo la forma en la que hayas muerto, ahogado, durante parto, en batalla, por edad e incluso ganando un partido de juego de pelota, esto hizo que a través de las culturas precolombinas la muerte fuera entendida como un paso más incluso a veces como un premio, pues la misma tierra de la que emergían los habitantes terrestres, era la misma que te pedía (llegado su tiempo) regresar a tus orígenes.

No es sino hasta la llegada de los españoles, el intercambio y choque cultural, la imposición de la ideología y de deidades, donde se aborda a la muerte como algo temible, oculto, de miedo, como algo que se debe evitar e incluso algo que no puede ser conversado durante alguna reunión, pues se tenía la idea que, si se hablaba de ésta, era invocada y mucho más temida.

A lo largo del tiempo esto fue perdiendo credibilidad, se formalizo el crecimiento científico desplazando al pensamiento mágico-religioso aunque no del todo, pues sabemos que la sociedad mexicana es muy creyente de lo divino, sin embargo, en la actualidad aún se considera a la muerte como un lecho de mal augurio o se le atribuye alguna enfermedad, condición o estado de salud a algo externo, se culpa por ende a lo mismo externo y se busca ayuda y protección por alguien definitivamente ajeno a nosotros.

Como médicos debemos de saber que la muerte es algo temido, es algo que no buscamos o que mucho menos queremos encontrar en nuestra práctica médica, al contrario, siempre buscamos comprender y preservar hasta el último momento la vida de nuestros pacientes, sin embargo debemos de entender que la muerte no es algo malo, no es algo contra lo que debemos o tengamos la necesidad de evitar, la muerte siempre es un paso más en la vida de las personas, la muerte es nuestra compañera, nosotros estamos trabajando en conjunto, no luchamos, sino que en el momento en el que nosotros comenzamos a tratar enfermedades, contrarrestar efectos de ciertas patologías, en esos momentos la muerte tiene menor alcance, sin embargo jamás desaparece, al contrario cuando nosotros recibimos en Urgencias a un paciente en muy malas condiciones de salud, es ahí donde la muerte toma la batuta y tiene mayor alcance, no luchamos contra ella, trabajamos día y noche con ella.

Es por esto mismo que tenemos que dar a entender a nuestros pacientes y a su familia que la muerte es algo que muchas de las veces evitamos pero que sin querer incluso en nuestra casa sin desearlo o invocarlo, puede estar presente ante cualquier situación; en el caso de pacientes que presenten alguna enfermedad crónica tienen que conocer el gran porcentaje a través de cual puede llegar a ocurrir la muerte, para muchos padecimientos crónicos que llegan a agudizarse la mejor solución muchas veces es la muerte misma, por ello es necesario orientar, fomentar, apoyar, dictar, referir y dar las herramientas necesarias para el conocimiento de lo que está sucediendo y enfrentar las cosas, no evitar, no preguntar el porqué de los hechos, sino al contrario permitir que se tengan las acciones pertinentes en el cuadro y ante la salvedad de que nosotros actuamos como guías y apoyos a la familia y al paciente mismo durante todo el proceso de detección, dolor, sanación, resolución, recaídas, reinicio y muerte por mencionar algunas acciones que llegamos a realizar.

 

Referencias bibliográficas.

Las competencias del médico de familia en la atención a pacientes en fase de final de vida. Reflexiones a partir de la propuesta de ACE en Cuidados Paliativos. Aten Primaria. 2015;47(8):477-478

De León, V. Tanatología: Una perspectiva distinta de la muerte. Bol Med, Num. 5 Vol.1 • noviembre - diciembre de 2004. Primera parte.

De León, V. Tanatología: Una perspectiva distinta de la muerte. Bol Med, Num. 5 Vol.1 • noviembre - diciembre de 2004. Segunda parte.

 

TEMA 7. MANEJO DEL DOLOR / EL CUIDADOR PRIMARIO DEL PACIENTE CON ENFERMEDAD TERMINAL

 MANEJO DEL DOLOR

Indiscutiblemente siempre hemos sido conscientes de que el dolor desde cualquier punto de vista y cualquiera que sea la causa de dicho dolor no solo afecta al paciente sino en general a toda la familia.

El dolor sin embargo para todos los pacientes y para sus allegados es manifestado de diferentes maneras, como bien fue explicado en los documentos proporcionados el dolor es diferente en cada integrante y en cada situación, durante la atención médica de la población adscrita a la UMF 21, nos hemos dado cuenta que muchas de las veces los familiares somatizan o integran datos de sus familiares enfermos en ellos, llegando incluso a cuestionar al personal de salud si ellos son susceptibles a desarrollar alguna patología similar o si ellos incluso ya son portadores de dicha situación de salud que compromete la vida de su enfermo, esto nos lleva en primer lugar a darnos cuenta y hacer memoria sobre las condiciones y acciones que se están llevando a cabo en la familia y muchas de las veces, incluso tenemos que solicitar estudios complementarios debido a que en verdad la situación en los familiares de nuestro paciente son muy específicos y por su inquietud es mejor sacar de dudas dichos cuestionamientos.

Muchas vece inclusive somos quienes antes de solicitar estudios pertinentes debemos objetivar la situación y hacer consciente a los familiares que una persona de 25 años que se encuentra al cuidado de su abuelo con cáncer de próstata es muy raro que llegue el a presentar y desarrollar la misma patología de su familiar, esto es que llegue a tener una condición similar, por ello es necesario hacer entender a los pacientes de los riesgos incluso que están expuestos al estar en constante apego con los pacientes poseedores de morbilidades.

De igual forma, las enfermedades crónicas siempre llegaran a ser un parteaguas en las familias, con ello es necesario sensibilizar a los integrantes y hacerles ver todos los apoyos con los que cuentan para poder salir adelante y de la mejor manera de las crisis a las que están sujetos, así como buscar apoyo y ayuda profesional correcta y a tiempo para prevenir situaciones que puedan llegar a comprometer la vida incluso de una forma mucho más dañina a algún integrante de la familia que al propio poseedor de la enfermedad.

 EL CUIDADOR PRIMARIO DEL PACIENTE CON ENFERMEDAD TERMINAL

Todos somos conscientes y conocemos la gran transición demográfica de la cual somos incluso participes con nuestros abuelos, compañeros, amigos, conocidos y allegados, de manera más amplia, nosotros como personal de salud nos vemos obligados durante nuestra jornada diaria a atender a una basta cantidad de adultos mayores que a pacientes de edades pediátricas, todo este cambio generacional y poblacional nos lleva a tener mayor cuidado y sustentar de forma adecuada bases que nos permitan atender no solo de manera integral a nuestro paciente portador de alguna patología crónica, sino de aquellos que se dedican a su cuidado, y es exactamente en este punto donde muchas de las veces pasamos por alto la salud o el cuidado (tan esencial e importante) que le debemos de dar a estas personas, lamentablemente esto último muchas ( o la mayoría de las veces) no es un término en plural, ya que lamentablemente solo es una persona la que llega a tener el cuidado de forma prioritaria sobre nuestros pacientes.

Al igual que deseamos que una paciente embarazada acuda a consulta meses previos a quedar embaraza para iniciar un control prenatal adecuado y con manejo profesional, de igual manera desearíamos que aquellas personas que van a ser destinadas al cuidado y atención del paciente con alguna enfermedad crónica o terminal, llegaran tiempo antes de aceptar esa ardua tarea y con ello entender las necesidades y cuidados que se deben de tener no solo hacia el paciente al que se le brindarán todos los cuidados sino también considerando las acciones pertinentes que deben de llevar hacia su persona.

Es muy fácil decidir que la persona más allegada, la que vive en el mismo hogar, que regreso a casa después de su separación, que está en planes de divorcio, la que quedó viuda o la menor del hogar es la que tiene, por obligación y tradición mexicana, la tarea de quedarse al cuidado de los padres o de la persona que ya no puede depender de ella misma, la elección muchas veces está sobre escrita y en esa persona recaen todas las situaciones y acciones que se tienen que cumplir en su totalidad, es en este punto donde nosotros como profesionales de la salud y exclusivamente como Médicos Familiares tenemos que dar a entender que el cuidado no solo recae en una persona, sino que debe de ser un compromiso compartido e incluso de índole familiar.

Muchas veces sabemos de cuidadores primarios que incluso se enferman de situaciones que no entraban en su estilo de vida antes de dedicarse por completo al cuidado de la familia, otra veces, somos escuchantes de situaciones que la familia culpa al cuidador primario por el mal cuidado o los malos tratos hacia el paciente enfermo, algunas otras veces escuchamos que el cuidador primario ya no tiene las oportunidades o facilidades que cualquier otro integrante de la familia que cohabita en el mismo hogar y lamentablemente me ha tocado escuchar que el cuidador incluso fallece antes que el paciente terminal, algo inaceptable y reprobable para todos, incluidos nosotros. Es por esa misma razón y para llegar a prevenir dichas acciones, el hacer del conocimiento de la familia los apoyos con los que se deben de contar, las acciones que se deben de realizar y que la responsabilidad no recae en una persona, sino deben de existir cuidadores o apoyos secundarios que salgan a la atención conjunta del paciente enfermo y en quienes también recae la responsabilidad y el cuidado, es decir, tener todo en perfecto equilibrio y permitir libertades, vacaciones, descanso y privacidad en la vida de cada uno de los que estén al cuidado del paciente.

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS.

Lara PG, et al. Perfil del cuidador: sobrecarga y apoyo familiar e institucional del cuidador primario en el primer nivel de atención. Rev Esp Med Quir. 2008;13(4):159-166.

Alvarez, T. Reflexiones sobre la relación del dolor crónico con la estructura familiar. Iatreia, 3(2), pág. 91-96. Recuperado a partir de https://revistas.udea.edu.co/index.php/iatreia/article/view/3405

Pérez, A. et al. Función familiar y salud mental del cuidador de familiares con dependencia. Elsevier. Vol. 41. Núm. 11. páginas 621-628 (Noviembre 2009)

TEMA 6. CONSPIRACIÓN DEL SILENCIO EN LA FAMILIA / AISLAMIENTO SOCIAL

CONSPIRACIÓN DEL SILENCIO EN LA FAMILIA / AISLAMIENTO SOCIAL

Durante la consulta somos quienes nos dedicamos a dar noticias de todo tipo, siendo buenas, perjudiciales, alguno que otro regaño o atención, pero sin lugar a dudas, la noticia más difícil a desarrollar son las malas noticias, ya sea el fallecimiento de un familiar cuando estamos en Urgencias, o inclusive el dar a conocer una noticia de que un integrante de la familia es portador de una enfermedad sumamente delicada, crítica e inclusive mortal o terminal.

Es aquí donde la familia adopta muchas posturas, la menos visible es aquella donde todos se apoyan, entienden el padecimiento y fortalecen sus uniones para crecimiento y para no dejar caer al paciente, sin embargo y desafortunadamente es la que menos vemos en la consulta, la posición adoptada de manera más común es la de rechazo, negación, frustración y rompimiento de la familia.

Es por eso mismo que estos dos temas de esta semana nos explican la forma en la cual como profesionales de la salud debemos en primer lugar identificar el problema y saber como actuar de forma correcta para el paciente y la familia. 

A través de los siguientes videos se ejemplifica el como abordar desde el punto de vista médico la problemática de la conspiración en silencia y el aislamiento social. 

                

Videos de clase

https://youtu.be/BHy6SwFysTM 

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

•Medicina de Familia. Andalucía. Medicina de Familia (And) Vol. 3, N° 3, septiembre 2002.

•Gene, J. Aislamiento social y soledad: ¿Qué podemos hacer los equipos de atención primaria?. Aten Primaria. 2016;48(9):604-609

•Castillo, Evolución del consumo de alimentos en España. Medicina de Familia (And) Vol. 3, No. 4, noviembre 2002

•Sotelo, I. La depresión en el adulto mayor: una perspectiva clínica y epidemiológica desde el primer nivel de atención. Archivos en Medicina Familiar, vol. 14, núm. 1, enero-marzo, 2012

TEMA 5. EL DUELO EN EL INDIVIDUO Y LA FAMILIA / MANEJO DEL DUELO

 EL DUELO EN EL INDIVIDUO Y LA FAMILIA / MANEJO DEL DUELO

El tan famoso Duelo a través del cual una persona experimenta una serie de sentimientos muchas veces polarizados e inclusive encontrados que colocan al paciente en una situación sumamente complicada y en jaque, debido a que uno nunca sabe en qué momento puede llegar a presentarse un evento trágico en el cual suframos la pérdida de un ser querido, añorado, amado, deseado e incluso socorrido y que es piedra angular y base de los cimientos de una familia, a uno nunca le enseñan esa parte en la cual tienes que lidiar con dicha situación, no viene en algún libro, documento, bitácora o pergamino, sino simple y sencillamente acontece y es en ese momento donde se debe de apoyar en todos los aspectos posibles porque como bien lo refieren los documentos otorgados para revisión, constituye un factor de riesgo importante para muchas morbilidades que inclusive pueden llevar a la muerte.

Definitivamente y durante consulta somos partícipes de muchas consultas a través de los cuales los pacientes se quejan de un dolor sumamente crónico y que es por eso mismo que acuden con regularidad a sus citas mensuales, solo por aquel dolor crónico que cede por periodos muy cortos y muchos analgésicos e incluso antidepresivos más potentes no dejan ceder el dolor, muchos ya cursan con estudios que demuestran que su dolor no tiene algún origen orgánico pues sus estructuras sistémicas trabajan de manera adecuada para su edad, es aquí donde es necesario nuestra tarea y poner en alto lo que nos diferencia del gremio médico el cual se basa en investigar una causa no orgánica, sino funcional ya sea en la dinámica familiar o algún acontecimiento que haya desencadenado dicha situación álgica crónica, la cual muchos médicos dejamos o hacemos pasar desapercibida y por medio de la cual muchos estudios o complementos para diagnóstico pueden ser ahorrados.

Sin embargo también existe la otra cara de la moneda, aquellos pacientes que acuden a una cita normal, a su consulta médica ordinaria pero que desde su ingreso o su espera a la hora de su cita muestra un semblante diferente al habitual o al que nos tiene cotidianamente acostumbrados y es a su ingreso a su espacio seguro (el consultorio) donde hacemos énfasis a la situación que observamos, algunas veces no quieren más que limitarse a dar vueltas a las situaciones e incluso a justificar su actuar, sin embargo, durante el motivo de consulta es donde se esclarece el panorama y los pacientes no pueden controlar más su sentir y nos dan la explicación que nosotros ya habíamos percibido, la muerte de su compañero de vida, del alguno de sus hijos, algún hermano o inclusive alguna mascota que haya sido sumamente importante para ellos y que les modifica de manera importante su vida.

Nunca se nos prepara durante la Medicina General a dar una mala noticia, a comunicar un padecimiento crónico cercano a la muerte y mucho menos a cómo tratar una situación de Duelo en algún paciente y por ende tampoco en la familiar, no cabe duda que este tema en particular nos da y explica un panorama mucho más amplio y fortalece más la capacidad que tiene el médico familiar y a través de la cual nos hace estar a un nivel incluso muy diferente de nuestras otras especialidades compañeras, es en este momento donde he visto el actuar de muchos de los médicos familiares y a través del cual la mayoría genera esa empatía hacia el paciente, extiende su escucha hacia los familiares o los que acudan a consulta y sobre todo dan herramientas de apoyo, desde palabras de aliento, motivación y ayuda así como apoyo a través de otros medios protectores de la salud calificados como atención Psicológica, Psiquiátrica, Grupos de autoayuda o de actividad física (no como derivación absoluta, sino como apoyo multidisciplinario) donde sea un distractor y una forma de poder ayudar a los pacientes, ahora incluso es posible entender el gran impacto que llega a tener una familia en función de su pérdida, porque no solo es un integrante de la familia, involucra a un grupo considerable de personas y las cuales pueden desarrollar una serie de patologías de manera importante por la cual pueden llegar a comprometer su estado de salud, es por ello mismo que nosotros tenemos la obligación, la función y la formación adecuada para dichas situaciones a través de las cuales entendemos lo que acontece en la familia y apoyamos desde nuestras posibilidades a aquel grupo que es susceptible de un gran número de patologías y que es nuestro deber proteger, procurar, prevenir y sobre todo salvaguardar a toda costa y ofrecer todas las actividades, herramientas y acciones posibles por las cuales salgan adelante, reestablezcan sus actividades, reorganicen sus modelos, adecuen sus roles y sobre todo fortalezcan su comunicación, ya que con esto las familias se apoyan a salir adelante y permiten una mejor cohesión de la red familiar y una mejor salida a dicha situación antes de volverse patológica y problemática, entendiendo que la muerte solo es un estado más en la vida de las personas y una situación en el ciclo vital de cualquier familia.

Referencias bibliográficas.

García, C. et al. Duelo y proceso salud-enfermedad en la Atención Primaria de Salud como escenario para su atención. Revista Cubana de Medicina General Integral. 2013

Pereira, R. Duelo: Desde el punto de vista individual al familiar.

Lewis, T. Premisas básicas de la orientación familiar en atención primaria.  España: Springel-Verlag Ibérica, 2002.